הגשת תביעה לפנסיית נכות

פנסיית נכות הינה קצבה המשולמת לעמית מבוטח שהכנסתו נפגעה כתוצאה ממחלה או מנכות כלשהיא. קצבת הנכות שתשולם לעמית הזכאי תחושב על ידי מכפלת שיעור הכיסוי הביטוחי לנכות, בשכר הקובע של העמית בחודש שקדם למועד האירוע המזכה ובדרגת הנכות שנקבעה לו על ידי הגורם הרפואי.

יצוין, כי אם הנכות נגרמה מאירוע מזכה המקנה זכאות לתשלום קצבה ממקור אחר, תותנה מלוא זכאותו של העמית לקצבת נכות בכך שיתבע את התשלומים המגיעים לו לקצבה ממקור אחר ובהתאם להוראות החוק הרלוונטי. הקצבה שתשולם תהיה לאחר קיזוז קצבה ממקור אחר.

לנכה שיש לו הכנסה נוספת בתקופה שהוכר כנכה על ידי הגורם הרפואי, הקצבה תשולם לאחר קיזוז הכנסות נוספות, בהתאם לכללים שנקבעו בתקנון הקרן.

לטופס תביעה לקבלת כספים יש לצרף את מלוא המסמכים המפורטים בסט התביעה.

המשך זכאות לקבלת פנסיית נכות - דף הסבר.

מידע שעל הזכאי לפנסיית נכות למסור לקרן הפנסיה - נספח א'. 

קראו גם אודות מערכת הכללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות הציבור. 

הגשת תביעה לפנסיית נכות - שאלות נפוצות

מהי תביעה לקבלת קצבת נכות (אובדן כושר עבודה)?

כיסוי הנכות (אובדן כושר עבודה) בפנסיה נועד להגן עליך במצב בו אינך יכול/ה לעבוד בעבודתך או בכל עבודה אחרת המתאימה להשכלתך, הכשרתך או ניסיונך במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים.

שיעור הנכות (בין 0% ל-100%) ייקבע על ידי גורם רפואי מוסמך (בהתאם ובכפוף להוראות תקנון קרן הפנסיה).

לפי אילו תנאים הקרן בוחנת את זכאותי לקצבת נכות? (יש לעמוד בכל התנאים שיפורטו להלן)

1. קביעת הנכות תתבצע על ידי הגורם הרפואי המוסמך כאשר התקיימו כל הקריטריונים
   הבאים לגביך:
   
   • לפחות 25% מכושר העבודה שלך והיכולת שלך לעבוד נפגע, מחמת מצבך הבריאותי.
   • כתוצאה מכך, אינך מסוגל/ת לעבוד בעבודתך או בכל עבודה אחרת המתאימה לך לפי השכלתך, הכשרתך או ניסיונך.
   • אינך מסוגל/ת לעבוד כאמור, במשך תקופה העולה על 90 ימים רצופים.
     
     
2. הינך עמית/ה מבוטח/ת פעיל/ה בקרן הפנסיה במועד שבו איבדת את כושרך לעבוד (= מועד קרות האירוע המזכה).
   עמית/ה פעיל/ה צריך לעמוד באחד משני התנאים:
   • עמית שמבוצעות עבורו הפקדות חודשיות ממעסיק או שמפקיד כעצמאי.
   • עמית שנמצא בארכת ביטוח – ריסק זמני (אפשרות להסדר ביטוח זמני המאריך את התוקף הביטוחי בתקופה בה לא בוצעו הפקדות – כרוך בתשלום מיוחד).
     
     
3. גיל: בעת מועד קרות האירוע המזכה, גיל העמית נמוך מהמפורט מטה:
   
   • גברים: 67
   • נשים: 64 (לאישה שהצטרפה לפני יוני 2018) או 67 (לאישה שהצטרפה אחרי יוני 2018)
     (למעט עמיתים שבחרו במסלול ביטוח בו תקופת הביטוח מסתיימת בגיל מוקדם יותר מהנ"ל).
     
     
4. מועד קרות האירוע המזכה:
   
   תקופת התיישנות
   
   - ניתן להגיש תביעה עבור אירוע מזכה שאירע עד 3* שנים לפני יום הגשת התביעה (לאחר מכן תחול התיישנות ולא ניתן עוד להגיש תביעה).
   * עבור עמיתים שהיו מבוטחים בעבר בקרן הפנסיה של איילון, תקופת ההתיישנות היא 7 שנים ממועד האירוע המזכה.
   
   תקופת אכשרה
   
   - הביטוח בקרן הפנסיה תקף רק למחלות שאירעו לאחר מועד ההצטרפות, או למחלות שהיו קיימות אצל העמית/ה במועד ההצטרפות, ובתנאי שחלפו לפחות 5 שנים ממועד תחילת המחלה ועד למועד קרות האירוע המזכה (המועד בו איבדת את כושר העבודה כמפורט מעלה).
   
   - אם המחלה שגרמה לאירוע המזכה, התחילה או נגרמה לפני מועד ההצטרפות לקרן, הכיסוי הביטוחי יחול רק לאחר שחלפו 60 חודשי ביטוח רצופים.
   
   קראו עוד בנושא תקופת אכשרה

עד מתי תשולם לי קצבת הנכות?

קצבת הנכות תשולם עד לסוף התקופה שנקבעה על ידי הגורם הרפואי או בתום תקופת הביטוח (לפי מסלול הביטוח שהנך משויך/ת אליו – ולכל המאוחר בגיל 67), המוקדם מבניהם.

הגעתי לתום תקופת התשלום שנקבעה ע"י הגורם הרפואי, אך עדיין איני מסוגל לעבוד, מה עלי לעשות?

במקרה זה, ניתן לבחון את האופציה לתביעת המשך-נכות.

ככל שחלפה התקופה הנ"ל ועדיין אינך מסוגל/ת לשוב לעבודה, יש לבדוק זכאות להארכת התשלומים לאחר הערכה נוספת של מצבך הרפואי.

עליך להגיש טופס תביעת המשך - נכות בצירוף מסמכים רפואיים עדכניים.

טופס בקשה להמשך תשלום קצבת נכות

מהו סכום הקצבה שאקבל?

גובה הקצבה נקבע בהתחשב בשיעור הכיסוי הביטוחי במסלול הביטוח, בשכר הקובע, ובדרגת הנכות שנקבעה על ידי הגורם הרפואי (בשיעורי נכות של 25% עד 100%).

לדוגמה:

עמית ש"השכר הקובע" שלו הוא 10,000 ש"ח, ונמצא במסלול ביטוחי של 75% מהשכר הקובע, ונקבעה לו דרגת נכות של 60%:

הסכום ייקבע לאחר חישוב המכפלה הבאה: 10,000 ₪ כפול 75% כפול 60% = 4,500 ש"ח.

קצבת הנכות מוצמדת למדד המחירים לצרכן אחת לשנה (ההצמדה מבוצעת בחודש מרץ) ולמאזנים האקטואריים אחת לרבעון.

מהו "השכר הקובע" ואיך הוא מחושב?

חישוב של ממוצע השכר המבוטח (שכר שהופרש עבורו לרכיב תגמולים) בתקופה של 3 חודשים שקדמו למועד האירוע המזכה, או של 12 החודשים שקדמו לכך, או בטווח של 12–24 החודשים הקודמים לכך, לפי הגבוה מביניהם.

האם התשלום חד פעמי או חודשי?

1. קצבת נכות משולמת עד יום העסקים השלישי בכל חודש לפי הקבוע בתקנון, לחשבון הבנק של העמית/ה.
2. תשלומים אלה יבוצעו רטרואקטיבית ממועד הזכאות ועד מועד תום התשלום שנקבע בהחלטת הגורם הרפואי.

אני כבר מקבל/ת כעת קצבת נכות, מי מפקיד לי בתקופה הזו לקרן הפנסיה? האם אני עדיין מבוטח/ת?

במהלך תקופת הנכות, קרן הפנסיה תמשיך לבצע עבורך הפקדות לחשבונך בקרן הפנסיה.

ההפקדות הנ"ל יבוצעו רטרואקטיבית ממועד הזכאות וישמרו את הכיסוי הביטוחי שלך.

ככל שלא אושרה לך נכות מלאה, באפשרותך לרכוש השלמה לכיסוי ביטוחי מלא עד לתקופה של 24 חודשים.

מסמכים ותהליך תביעת פנסיית נכות

ניתן להגיש את הבקשה בתהליך דיגיטלי, במהלכו תתבקש/י לצרף את המסמכים הבאים (חלק מהמסמכים הנדרשים קיימים בתהליך הדיגיטלי):

• טופס בקשה לתשלום קצבת נכות
• כתב ויתור סודיות רפואית.
• אישור מעסיק על תקופת העסקה.
• אישורים רפואיים המעידים על אובדן כושר עבודה מיום קרות האירוע המזכה.
• אישורי מחלה.
• צילום ת.ז וספח פתוח (בת.ז ביומטרית יש לצלם גם את גב התעודה).
• טופס 101 עבור קרן הפנסיה.
• צילום צ'ק/אישור ניהול חשבון – לחשבון זה תועבר הקצבה.
• אם יש לך הכנסות משכר/דמי אבטלה/הכנסה כעצמאי בתקופת הנכות שנקבעה, יש להעביר בנוסף:
  • 12 חודשים לפני מועד אירוע המזכה.
  • תלושים לאחר האירוע (קצבה מביטוח לאומי – אבטלה, שכר מהמעסיק, הכנסות כעצמאי).
  • תלושי שכר / אישורי תשלום דמי אבטלה / אישור הכנסות רו"ח (לעצמאי) עבור התקופה:
  • אם בגין אותו אירוע רפואי, הינך זכאי/ת לקצבה ממקור אחר (תאונת עבודה, פעולות איבה וכו') – יש להעביר: פירוט תשלומים חודשיים, תקופה ואחוזי נכות שנקבעו מגורם אחר.
  • תיאום מס: אישור פקיד שומה.
• טופס כיסוי ביטוחי לנכה חלקי: תשלום דמי ביטוח עבור החלק שאינו מוכר כנכות.
• טופס ייפוי כוח וצילום ת.ז/רישיון עו"ד (אם הינך מיוצג/ת ע"י עורך דין).
• צו מינוי אפוטרופוס כולל צילום ת.ז של אפוטרופוס (אם הינך מיוצג ע"י אפוטרופוס). 

מה יקרה אחרי שאגיש את הבקשה?

• נבדוק את המסמכים שהעברת, נשיב לך האם חסרים מסמכים נוספים שעליך להשלים, או שבקשתך הועברה לבחינת זכאות על ידי הגורם הרפואי המוסמך. 
• לאחר העברת המידע הרפואי לגורם הרפואי המוסמך, נשיב לך האם אושרה / נדחתה התביעה, ומה נדרש עוד להתקדמות בתהליך.

האם ניתן לערער על החלטת הגורם הרפואי המוסמך?

אם תביעתך נדחתה, או שלדעתך שנקבעו אחוזי נכות נמוכים, קיימת זכאות לערער על החלטת הגורם הרפואי המוסמך תוך 90 יום מההחלטה.

לידיעתך, הינך זכאי/ת להשתתפות רופא מטעמך בוועדה הרפואית.